La fécondation extra-corporelle ou Fécondation In Vitro (FIV) consiste à reproduire au laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes : la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire.

La stimulation des ovaires va permettre le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules, faite juste avant l’ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes.

Ces ovocytes prélevés (ponction) sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint. Au bout de 48 heures, des embryons à 2 ou 4 cellules peuvent être obtenus. Ils sont alors replacés dans l’utérus (transfert) où ils pourront effectuer leur nidation.

Cette technique permet de court-circuiter les trompes (stérilités tubaires) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines).

C’est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment.
Les médicaments utilisés nécessitent le plus souvent un délai de 48h pour être obtenus en pharmacie. Nous vous conseillons donc de vous les procurer quelques jours avant utilisation.

Protocole agoniste long

La phase de blocage
Cette phase commence le premier jour des règles. Elle a pour but de bloquer les sécrétions hormonales de la femme qui pourraient interférer avec le traitement de la phase de stimulation.
Produit utilisé : Décapeptyl® 0,1mg (analogue agoniste du GnRH), ampoule injectable en sous-cutanée. (voir protocole).
Au bout d’environ 14 jours de traitement, on vérifie la qualité du blocage, par un dosage hormonal (estradiol) et une échographie.
Si celle-ci est correcte, la phase de stimulation peut commencer. Dans le cas contraire, il s’agit d’un échec de blocage et là deux possibilités sont envisagées : soit l’arrêt du traitement, soit le plus souvent la poursuite de la phase de blocage avec ponction des kystes.
Les médicaments utilisés pour la phase de blocage peuvent présenter quelques inconvénients (variables selon les patientes) : bouffées de chaleur, petits saignements, rougeurs aux points d’injection, somnolence.
La phase de stimulation
Elle a pour but d’obtenir la croissance de plusieurs follicules permettant le recueil de plusieurs ovocytes. Ainsi les chances d’obtenir une fécondation donc une grossesse seront augmentées.
Produits utilisés : Gonal-f® ou Puregon® (FSH recombinante), sous forme d’ampoules injectables par voie sous-cutanée. (voir protocole).
La surveillance de la stimulation commence au 8ème jour de traitement. Celle-ci est assurée :

• d’une part par l’échographie réalisée dans le service.
• d’autre part par un dosage hormonal (estradiol).
  La surveillance a pour objectif d’adapter de façon quotidienne le traitement à la qualité de la stimulation observée. Ainsi en fonction des résultats, les médecins adapteront le traitement et de la surveillance.
  Pour connaître ces modalités, nous demandons aux couples de téléphoner entre 14 heure 30 et 15 heure 30 dans le service au 05 67 77 10 03
  Les médicaments utilisés pour la stimulation ne présentent pas d’inconvénients particuliers. Comme pour toutes les thérapeutiques récentes, les effets à moyen et à long terme ne sont pas connus. Ainsi, il existe un doute quant à une augmentation de fréquence de cancer de l’ovaire et du sein. Il est donc conseillé d’être régulièrement suivie par un gynécologue en dehors des tentatives de FIV.

Protocole antagoniste

Dans ce cas, il n’y a pas de phase de blocage. La stimulation débute au 2ème jour du cycle par l’injection sous-cutanée de Gonal-f® ou Puregon®. La surveillance commence au 7ème jour du cycle selon les mêmes modalités que pour le protocole long. Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on ajoute un autre médicament par voie sous-cutanée : Cétrotide® (antagonistes du GnRH).

Le déclenchement de l’ovulation

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH.
Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions quel que soit le protocole de stimulation.
Produit utilisé : Ovitrelle® 500mg (hCG recombinante) en injection sous-cutanée. L’ovulation se produit 37 à 40 heures après cette injection. Le recueil ovocytaire ayant lieu juste avant l’ovulation, nous ponctionnons 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®.

Le recueil et le traitement du sperme

Le recueil du sperme s’effectue le jour de la ponction des ovocytes. après un délai d’abstinence sexuelle (absence d’éjaculation) compris entre 2 et 6 jours. Les conditions de recueil et le traitement du sperme sont identiques à ceux de l’IAC.

Le recueil des ovocytes : la ponction folliculaire

Elle s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. Elle est réalisée sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille qui va permettre de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire.

Ce mode de ponction nécessite :

• une hospitalisation de jour dans le service. Les patientes doivent se présenter à jeun, avec leur carte de groupe sanguin, dans le service, à l’heure qui leur sera communiquée le jour du déclenchement. Elles ressortiront du service en début d’après-midi.
• une anesthésie locale est réalisée au niveau des parois vaginales avec adjonction de morphiniques par voie générale.

La présence du conjoint lors de la ponction est obligatoire, même s’il s’agit d’une FIV avec sperme congelé.
Après la ponction, nous donnons un traitement endo-vaginal par Utrogestan® (progestérone).

La ponction d’ovocytes, comme toute technique médicale, expose à de rares complications :

• immédiates : piqûre d’un vaisseau sanguin ou d’un organe de voisinage pouvant nécessiter une intervention chirurgicale.
• secondaires : ce sont le plus souvent des infections qui se manifestent quelques heures ou quelques jours après la ponction par une altération de l’état général, de la fièvre, des troubles du transit intestinal.

Ces complications sont exceptionnelles (environ 1 péritonite sur 1000 ponctions dans notre centre). Néanmoins, tout signe clinique anormal (fièvre, ballonnement, douleurs résistant aux antalgiques banals) doit vous conduire à consulter votre médecin traitant ou le service des admissions médicales de l’hôpital Paule de Viguier (05 67 77 12 06).
En raison des traitements administrés pour l’anesthésie, il est formellement interdit de conduire le jour de la ponction.

La fécondation in vitro proprement dite

Recherche et mise en culture des ovocytes : Le contenu des follicules (environ 8 ml) est examiné à l’aide d’une loupe binoculaire (grossissant 10 à 40 fois) afin de repérer les ovocytes (0.120 mm de diamètre). Les ovocytes sont pipettés et transférés dans un milieu de culture pour fécondation. Ils sont ensuite conservés dans une étuve à 37°C en atmosphère humide contenant 5 % de gaz carbonique (afin de conserver un pH de 7,4).

Recherche des ovocytes au laboratoire

Boîte de culture pour FIV

• Insémination des ovocytes : Environ 50000 spermatozoïdes, ainsi préparés, vont être mis dans le milieu de culture où se trouvent les ovocytes. Cette opération est réalisée à peu près une heure après le recueil de ces derniers. Le contact entre spermatozoïdes et ovocytes dure environ 4 heures et s’effectue en étuve à 37°C.
• Surveillance de la croissance embryonnaire : Le lendemain du prélèvement d’ovocytes, ceux-ci sont mis dans un milieu de culture "neuf" et sont observés au microscope (grossissement 40 à 400 fois). Les ovocytes sont alors remis à l’étuve. 24 heures plus tard, un examen microscopique est réalisé. Si la fécondation a eu lieu, on peut observer des embryons à 2, 4 ou 8 cellules (le plus souvent 4 cellules à cette date). Un score de 1 à 4, basé sur l’aspect morphologique (nombre et régularité des cellules), est attribué à chaque embryon.

Le transfert d’embryons

Comme pour la ponction, la présence des deux conjoints est obligatoire.

2 ou 3 jours après la ponction selon les cas, les couples téléphonent dans le service à 9 heures, afin de savoir s’ils ont des embryons.

Le transfert d’embryons est réalisé dans la matinée. Les patientes viennent à l’hôpital accompagnées de leur conjoint environ une heure avant le transfert. Le transfert est fait dans le service. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine, à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide. Les patientes ressortent du service une à deux heures après le transfert. Nous transférons actuellement de 1 à 4 embryons. Certes les chances de grossesses augmentent avec le nombre d’embryons transférés mais les risques de grossesses multiples augmentent également parallèlement.

Le nombre d’embryons transférés est donc étudié au cas par cas en fonction de tous les éléments du dossier (type de stérilité, âge de la patiente, qualité des embryons...) afin d’obtenir un taux de grossesse maximum tout en limitant le risque de grossesses multiples.

Après le transfert, nous donnons un traitement endo-vaginal par Utrogestan® pendant 8 jours. Il n’y a pas de précaution particulière à prendre et les patientes doivent reprendre une vie strictement normale (reprise du travail, des activités physiques et sportives...).

Cathéter de transfert d’embryons

Plusieurs classifications sont utilisées pour évaluer la qualité embryonnaire. Dans notre laboratoire, nous utilisons le score décrit par Giorgetti et al. (Hum. Reprod., 1995 ; 10:2427-31)

Ce score, établi 48 heures après le recueil des ovocytes, tient compte du nombre de cellules, de leur régularité et de la présence de fragments cellulaires. Cette estimation de la qualité embryonnaire est grossière et relative : elle n’a de valeur que statistique.

Chances moyennes de développement en fonction du score embryonnaire :

• Score 4 : 11%
• Score 3 : 8%
• Score 2 : 5%
• Score 1 : 4%

Embryon 4 cellules score 4	Embryon 4 cellules score 3	Embryon 2 cellules score 3
Embryon 3 cellules score 3	Embryon 4 cellules score 2	Embryon 2 cellules score 2
Embryon 3 cellules score 1

Après le transfert, commence l’attente du succès ou de l’échec. Ce moment est souvent difficile. L’équipe de la FIV est là pour répondre à vos questions et vous soutenir dans ces moments délicats, si vous le souhaitez.

Deux cas peuvent survenir :

• L’apparition des règles signe l’échec (entre le dixième et le quatorzième jour après le transfert),
• L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse. Une échographie sera réalisée 6 semaines après le transfert s’il y a grossesse.

Dans tous les cas, nous vous demandons de bien vouloir nous communiquer les résultats.

Les grossesses obtenues après FIV sont des grossesses strictement normales (avec les mêmes risques ni plus, ni moins que les grossesses spontanées, y compris les risques de grossesses extra-utérines).
La surveillance de la grossesse ainsi que l’accouchement se feront dans des conditions habituelles.
Le fait de transférer plusieurs embryons peut conduire à l’obtention d’une grossesse multiple (grossesse gémellaire surtout).

Les résultats rapportés ici sont ceux obtenus au Centre d’AMP de l’Hôpital Paule de Viguier en 2001-2 Ces résultats sont statistiques et ne préjugent pas des chances de chacun. En effet, de nombreux facteurs rentrent en compte (âge, type de stérilité...). Les médecins du centre sont à votre disposition pour mieux vous informer de vos chances personnelles.

Stimulations ovariennes

548 stimulations ont été réalisées.
Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité.
Il s’agit soit :

• d’une hyperstimulation, c’est-à-dire une réponse trop importante des ovaires. Elle implique l’arrêt immédiat de la tentative de FIV et un traitement spécifique, sans lequel il existe un risque de complications.
• d’une hypostimulation, c’est-à-dire une réponse trop faible des ovaires.

L’utilisation de protocoles thérapeutiques différents permet toutefois d’obtenir le plus souvent une bonne stimulation lors d’une tentative ultérieure.

Ponctions folliculaires

487 ponctions ont été effectuées.
Dans 1% des cas la ponction ne ramène aucun ovocyte.
La moyenne du nombre d’ovocytes par ponction est de 7,4.

Fécondation

Les taux de fécondation (obtention d’au moins un embryon/ponction) sont de 92%.
Globalement, nous n’obtenons pas de fécondation des ovocytes ponctionnés dans 8% des cas. Ces échecs sont dus à une mauvaise qualité soit du sperme soit des ovocytes. Toutefois dans un certain nombre de cas, cet échec de fécondation survient malgré une apparente bonne qualité du sperme et des ovocytes.
Tous les ovocytes recueillis ne sont pas fécondables. Le taux moyen d’embryons obtenus/ovocytes recueillis est de 60%.
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique que la FIV (ICSI).

Transfert d’embryons

447 transferts ont été réalisés.
Le nombre moyen d’embryons transférés a été de 2,6.
Le taux de grossesses par transfert a été de 29%.
A noter : le rang de la tentative ne diminue pas les chances de grossesse.
Après une tentative sans succès, chaque couple peut, en accord avec son médecin, recommencer s’il le désire

Devenir des grossesses

Fausses couches spontanées < 3 mois : 18% des grossesses
Grossesses extra-utérines : 4% des grossesses
Fausses couches spontanées > 3 mois : 1% des grossesses
Interruptions médicales de grossesse pour malformation : rares
Accouchements : 78% des grossesses
simples : 70% des accouchements
gémellaires : 30% des accouchements
triples : 0% des accouchements mais il y a eu 2 grossesse triples qui ont été réduites médicalement en grossesses gémellaires.

Au total, les taux d’accouchements sont de 18% par stimulation, 22% par ponction et 23% par transfert.

Le taux de malformations est strictement identique à celui des grossesses spontanées.

Outre les réglementations générales de l’AMP, la FIV est soumise à un règlement particulier.

Prise en charge à 100%

La FIV a aussi un aspect financier à ne pas négliger. Une tentative de FIV coûte 2500 € environ. Ces tentatives sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre du traitement de stérilité. Nous vous conseillons de vérifier la validité de votre prise en charge à 100%. Celle-ci doit être demandée par votre gynécologue. Si elle n’est plus valable, vous devez vous adresser à votre gynécologue pour demander un renouvellement que vous transmettrez à votre caisse.
Les frais de transport ne sont pas pris en charge.

Papiers d’identité.

Nous vous demandons de nous faire parvenir une photocopie de vos cartes d’identité ainsi que de votre livret de famille ou une preuve d’au moins 2 ans de vie commune (loi du 29 juillet 1994).
Ces éléments vous seront redemandés lors de la tentative de FIV.

Les médicaments utilisés sont administrés par voie sous-cutanée. Ces injections sont très faciles à réaliser soi-même (peau de l’abdomen ou de la cuisse) à condition d’avoir reçu une formation. C’est pour cela que nous organisons des séances d’apprentissage de l’auto-injection. Pour y participer, il suffit de prendre rendez-vous au 05.67.77.10.05 L’avantage de l’auto-injection est de s’affranchir de certaines contraintes et permettre une vie plus normale (sorties, week-ends). Ces injections peuvent également être pratiquées par le conjoint. L’expérience de notre centre, où environ 80% des patientes pratiquent l’auto-injection, montre qu’en terme d’efficacité il n’y a aucune différence entre les injections faites par la patiente ou son conjoint et celles pratiquées par une infirmière.