Renseignements généraux

Indiquez un titre au projet de recherche associé à cette demande :

Responsable du projet (demandeur)

Nom :

Prénom :

Etablissement :

Adresse :

E-mail :

Autre contact pour le projet

Nom :

Prénom :

Etablissement :

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E-mail :

Ressources biologiques souhaitées

Décrivez les ressources biologiques souhaitées (type ? tumoral ? maladie ? organes concernés ? …) :

Nombre d’échantillons de tissus tumoraux souhaités :

Souhaitez-vous les tissus non tumoraux associés ? oui	non

Si oui, précisez le nombre d’échantillons de tissus non tumoraux souhaités :

Mode de conservation des échantillons :

congélation

paraffine

autre

Si vous avez choisi « autre », précisez le mode de conservation souhaité :

Critères d’exclusion des échantillons :

Date souhaitée de mise à disposition des échantillons :

Prestations souhaitées

Date souhaitée de mise à disposition :

Réalisation et mise à disposition sous forme de :

fragments

copeaux

blocs

lames blanches

déshydratation et inclusion tissu en paraffine

Précisez le nombre souhaité par ressource biologique :

Extraction d’acides nucléiques

ADN

ARN

Quantité souhaitée :

Critère d’exclusion (rapport de DO, score agilent, etc.) :

Création TMA

Nombre de cas / tumeur :

Nombre de réplicats par cas :

Acquisition d’images et numérisation de lames

Nombre de lames à scanner :

Description du projet de recherche associé à cette demande

Décrivez le contexte scientifique / les objectifs du projet :

Périmètre du projet de recherche :

local

régional

inter-régional

national

international

Signatures et validation de la demande

ATTENTION :

Votre signature vous engage à :

Avertir le CRB Cancer de toute publication

Citer le CRB-Cancer dans le « Matériel et méthodes » et dans les références de l’article : « Patients Samples were obtained after informed consent in accordance with the Declaration of Helsinki and stored at the « CRB Cancer des Hôpitaux de Toulouse (BB-0033-00014) » collection. According to the French law, CRB Cancer collection has been declared to the Ministry of Higher Education and Research (DC-2020-474) and obtained a transfer agreement (AC-2020-4031) after approbation by ethical committees. Clinical and biological annotations of the samples have been declared to the CNIL (Comité National Informatique et Libertés). »

Votre avis quant à la prestation du CRB-Cancer sera pris en compte lors d’une enquête de satisfaction qui vous sera envoyée afin d’améliorer au mieux notre service.

Attention, pour des échantillons humains : si lames blanches fournies, joindre une attestation sur l’honneur de la vérification de la nonopposition des patients pour utilisation des échantillons à visée recherche. si lames blanches non fournies, remplir le paragraphe « Ressources biologiques souhaitées ».

Date de la demande :

Signature du demandeur :

Date de validation par le CRB-Cancer :

Signature du responsable médical opérationnel du CRB-Cancer :