Renseignements généraux

Indiquez un titre à la collection que vous souhaitez faire héberger :

Responsable de la collection (demandeur)

Nom :

Prénom :

Établissement :

Adresse :

E-mail :

Autre contact pour cette demande d’hébergement

Nom :

Prénom :

Etablissement :

Adresse :

E-mail :

Ressources biologiques à héberger

Décrivez le type d’échantillons à héberger :

Nombre d’échantillons à héberger :

Pendant quelle durée souhaitez-vous faire héberger ces échantillons ?

Y’a-t-il un embargo sur la collection que vous souhaitez faire héberger ? oui	non

Si oui, précisez la date de fin de cet embargo :

Si la collection à héberger concerne des échantillons humains :

avez-vous obtenu tous les consentements des patients ? oui	non

quel est votre numéro de déclaration des activités de préparation et de conservation des éléments du corps humain aux fins de ses propres recherches cliniques ?

Signatures et validation de la demande

Date de la demande :

Signature du demandeur :

Date de validation par le CRB-Cancer :

Signature du responsable médical opérationnel du CRB-Cancer :